Poród siłami natury po przebytym cięciu cesarskim - czy jest bezpieczny?

Poród drogami natury po cięciu cesarskim, czy jest bezpieczny ?

Polska należy do krajów, w których ten odsetek porodów drogą cięcia cesarskiego jest znacząco wysoki, bowiem w ostatnich latach procent porodów cesarskich przekroczył próg 40%. Zgodnie z zaleceniami WHO tylko od 10% do 15% porodów powinno zakończyć się operacyjnie, jednak cesarskie cięcie stało się jedną z najczęściej wykonywanych operacji u kobiet na świecie.

Zobacz także: Planowe cięcie cesarskie – jaki jest jego przebieg?

Współcześnie najczęstszym wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego jest stan po przebytym cięciu cesarskim. To zalecenie powoduje nieustanny wzrost procentowego udziału operacji wśród ogółu porodów, co pozostaje w sprzeczności ze wspomnianymi wcześniej wytycznymi WHO. Odpowiedzią na to są najnowsze rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2018 roku, które podejmują temat wskazań do cięcia cesarskiego oraz próby porodu drogami natury po przebytej operacji (1).

Zobacz także: Czy jest możliwy poród siłami natury po uprzednim cięciu cesarskim?

Jakie warunki muszą być spełnione, by podjąć próbę porodu drogami natury po cięciu cesarskim ?

Zgodnie z zaleceniami specjalistów, przy odpowiednich warunkach ze strony matki i płodu, poród drogami natury po cięciu cesarskim jest możliwy. Próba porodu powinna być prowadzona w ośrodku, w którym istnieje możliwość stałego monitorowania płodu za pomocą KTG oraz warunki do szybkiego wykonania cięcia cesarskiego w przypadku powikłań porodowych. Decyzja co do porodu drogami natury powinna być poprzedzona akceptacją pacjentki na postępowanie okołoporodowe oraz świadomą zgodą odnotowaną w dokumentacji medycznej. Konsultacja z kobietą powinna odbyć się w atmosferze zrozumienia, zaś zadaniem lekarza jest odpowiedzieć na wszystkie wątpliwości pacjentki oraz upewnić się, iż jest ona świadoma możliwych powikłań (1, 2).

Decyzję o kwalifikacji do próby porodu drogami natury (TOLAC – ang. Trial of Labour after Cesarean Section) podejmuje doświadczony specjalista ginekolog, a sama akcja porodowa powinna mieć miejsce w ośrodku o wysokim stopniu referencyjności. Szczególne znaczenie podczas podejmowania decyzji mają okoliczności poprzedniego porodu i sposób wykonania operacji brzusznej (metoda nacięcia mięśnia macicy – poprzeczna lub podłużna) (4). Przebyty uprzednio poród drogami natury po cięciu cesarskim (ang. VBAC –  Vaginal Birth after Cesarean Section) znacznie zwiększa szansę na kolejny udany poród naturalny (3).

Zobacz także: Czy tokofobia jest wskazaniem do cięcia cesarskiego?

Jak wygląda próba porodu drogami natury po cięciu cesarskim  ?

TOLAC, inaczej zwany VBAC jest procedurą, która daje szansę kobiecie urodzić drogami natury, jednocześnie niosąc ryzyko zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Badania donoszą, iż próba porodu drogami natury prowadzona w bezpieczny sposób jest optymalną opcją, chroniącą rodzącą i noworodka przed powikłaniami wynikającymi z kolejnego cięcia cesarskiego. Wnikliwa obserwacja podczas porodu ma za zadanie ochronić kobietę i płód przed poważnymi powikłaniami okołoporodowymi, jak np. pęknięcie mięśnia macicy w rzucie blizny po cięciu cesarskim.

Podczas prowadzenia TOLAC zaleca się ciągłą kontrolę kardiotokograficzną, bowiem zaburzenia tętna płodu są najczęstszym symptomem rozchodzenia się blizny na macicy. Istotnym jest, iż kobieta nie musi leżeć podczas całego okresu porodu. Większość ośrodków położniczych jest wyposażonych w bezprzewodowy sprzęt, który umożliwia pracę niezależnie od pozycji przyjętej przez pacjentkę, również w wodzie.

Ocena sytuacji położniczej drogą badania wewnętrznego powinna być wykonywana zgodnie ze standardem co 2 godziny, najlepiej przez tę samą osobę. Dzięki temu można znacząco ułatwić ocenę postępu porodu.

W związku z podwyższonym ryzykiem śródporodowego cięcia cesarskiego, w trybie pilnym kobieta podczas porodu powinna zostać na czczo, zaś dostęp dożylny (wenflon) powinien być założony niezwłocznie po przyjęciu do bloku porodowego i utrzymany aż do zakończenia porodu.

Zgodnie z najnowszymi doniesieniami, nie ma przeciwwskazań do stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego w trakcie porodu po cięciu cesarskim. Przypuszczenia o maskowaniu objawów pęknięcia macicy są bezzasadne, bowiem najczęstszym przejawem są zaburzenia tętna płodu w zapisie kardiotokograficznym.

Prowadzenie II okresu porodu nie powinno się różnić od postępowania w porodzie pacjentki bez blizn w obrębie mięśnia macicy. Dostępne badania nie wykazały słuszności skracania czasu trwania II okresu porodu.

Zarówno w porodzie, jak i po narodzinach dziecka zwykle obowiązuje wzmożony nadzór nad pacjentką, obserwuje się parametry stanu ogólnego (w tym ciśnienie tętnicze, tętno, saturacja) oraz krwawienie, celem wykluczenia nadmiernej utraty krwi (1, 5, 6).

Wybierając miejsce do narodzin dziecka, warto brać pod uwagę dotychczasowe doświadczenia i stosunek zespołu położniczego do porodów drogami natury po cięciu cesarskim. Jest to istotny czynnik wpływający na powodzenie porodu naturalnego oraz satysfakcję rodzącej (2).

Decyzja co do drogi porodu powinna być podejmowana zawsze na podstawie aktualnej sytuacji położniczej, zgodnie z najnowszymi rekomendacjami oraz przy poszanowaniu potrzeb i preferencji kobiety. Kluczowe znaczenie w tym procesie ma przygotowanie ciężarnej do porodu, zdobyta przez nią wiedza oraz wewnętrzna zgoda na poniesienie ryzyka związanego z TOLAC.

Zobacz także: Co może spowodować decyzję o nagłym cięciu cesarskim?

Bibliografia:

  1. Wielgoś, M., Bomba-Opoń, D., Breborowicz, G.H., Czajkowski, K., Debski, R., Leszczynska- Gorzelak, B., Zimmer, M. (2018). Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące cięcia cesarskiego, 89(11), 644– https://doi.org/10.5603/GP.a2018.0110
  2. Sys, D., Baranowska, B., Tataj – Puzyna, U., & Kajdy, A. (2019). Możliwości wyboru drogi porodu po cesarskim cięciu Najnowsze rekomendacje. Kwartalnik Naukowy Fides Et Ratio, 39(3), 125-133. https://doi.org/10.34766/fetr.v3i39.126
  3. Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a meta-analysis of the literature from 1989 to 1999. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183(5): 1187–1197, doi: 10.1067/mob.2000.108890, indexed in Pubmed: 11084565.
  4. Sabol B, Denman MA, Guise JM. Vaginal birth after cesarean: an effective method to reduce cesarean. Clin Obstet Gynecol. 2015; 58(2): 309–319, doi: 10.1097/GRF.0000000000000101, indexed in Pubmed: 25811124.
  5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth af- ter Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45. 2015.
  6. Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (2008). Cięcie cesarskie: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Puls Medycyny. Dostęp: 18.10.2021: https://pulsmedycyny.pl/ciecie-cesarskie-rekomendacje-polskiego- towarzystwa-ginekologicznego-893602.