Nadczynność tarczycy dotyczy około 2-3% kobiet ciężarnych. Spowodowana jest najczęściej tyreotoksykozą ciężarnych oraz choroba Gravesa i Basedowa. Opieka nad ciężarną z nadczynnością tarczycy stanowi wyzwanie dla lekarza endokrynologa. W ostatnich latach zwraca się szczególną uwagę na istotną rolę poradnictwa, którym należałoby objąć wszystkie kobiety z nadczynnością tarczycy w wieku rozrodczym, by w miarę możliwości zaplanować optymalny okres koncepcji a tym samym zminimalizować zagrożenie jakie może wynikać z nadczynności tarczycy zarówno dla kobiety ciężarnej jak i dla dziecka.
Zobacz także: Jak powinny przygotować się do ciąży kobiety z chorobami tarczycy?
Czym jest tyreotoksykoza ciężarnych?
Jest to przejściowa, najczęściej łagodna postać nadczynności tarczycy spowodowana stymulującym efektem wysokich stężeń gonadotropiny kosmówkowej na receptor TSH. Do jej wystąpienia predysponują: ciąża mnoga, niepowściągliwe wymioty ciężarnych oraz ciążowa choroba trofoblastyczna. Choroba zwykle ograniczona jest do I połowy ciąży, jednak u niektórych kobiet ciężarnych może utrzymywać się nawet całą ciążę. Tyreotoksykoza ciężarnych nie wpływa negatywnie na przebieg ciąży i stan dziecka. W jej przebiegu nie obserwuje się także objawów charakterystycznych dla choroby Gravesa i Basedowa, czyli: wole, orbitopatia, obrzęk przedgoleniowy, czy akropachia tarczycowa, a stężenie przeciwciał przeciwko receptorowi TSH jest negatywne.
Co warto wiedzieć o chorobie Gravesa-Basedowa?
Choroba Gravesa Basedowa mimo iż dotyka niewielkiego odsetka kobiet ciężarnych jest istotnym problemem klinicznym ze względu na zagrożenie jakie stanowi dla matki i dla dziecka. Choroba ta wykazuje charakterystyczną dynamikę przebiegu w ciąży: w pierwszym trymestrze ulega zaostrzeniu, w II stabilizuje się, natomiast w III trymestrze ciąży u 20-30 % kobiet ciężarnych osiąga remisję, co pozwala na odstawienie leków przeciwtarczycowych. Nieleczona, lub źle kontrolowana jawna nadczynność tarczycy w przebiegu choroby Gravesa Basedowa może prowadzić do zwiększonego ryzyka poronień, porodów przedwczesnych i martwych urodzeń. Możliwe powikłania dla kobiety ciężarnej to także: nadciśnienie tętnicze, zastoinowa niewydolność serca, stan przedrzucawkowy oraz przełom tarczycowy.
Jak przebiega monitorowanie pacjentki ciężarnej z nadczynnością tarczycy?
Pacjentka ciężarna z nadczynnością tarczycy powinna regularnie (co 2-4 tygodnie) kontrolować czynność hormonalną ft3, ft4, TSH. Ważnym aspektem jest oznaczanie przeciwciał TRAb, mających zdolność do przechodzenia przez łożysko – ich 3 krotnie podwyższone stężenie stanowi zagrożenie rozwojem płodowej i noworodkowej nadczynności tarczycy. Stężenie TRAb powinno być oznaczone na początku ciąży, a następnie powtórzone między 18 a 22 tygodniem ciąży. W przypadku wskazań (wykrycie podwyższonego stężenia, stosowanie tyreostatyków) kolejne badanie należy wykonać między 30 a 34 tygodniem ciąży. W przypadku podwyższonych stężeń TRAb i przyjmowania tyreostatyków w II połowie ciąży należy wdrożyć ultrasonograficzne monitorowanie płodu. Ocena stanu płodu przy pomocy USG powinna odbywać się co 4-6 tygodni, lub częściej do czasu zakończenia ciąży. Podczas badania USG płodu należy ocenić: tarczycę pod kątem obecności wola i jego unaczynienia, układu krążenia z pomiarem czynności serca, dojrzałości kośćca i stopnia wzrastania w stosunku do wieku ciążowego, ruchliwości dziecka i ilości płynu owodniowego.
Zobacz także: Kiedy zaczyna wytwarzać się tarczyca płodu?
Jak leczymy nadczynność tarczycy w ciąży?
Podstawowym sposobem leczenia kobiet ciężarnych z jawną nadczynnością tarczycy jest stosowanie tyreostatyków. Zasadą leczenia kobiety ciężarnej jest stosowanie możliwie najmniejszej skutecznej dawki tyreostatyków utrzymującej stężenie ft4 na górnej granicy normy lub nieco powyżej (nie należy kierować się niskim stężeniem TSH). Początkowa dawka tyreostatyków zależy od stopnia nasilenia nadczynności tarczycy i obecnie wynosi:
- dla tiamazolu 5-30 mg/dobę w 1 dawce, lub 2-3 dawkach w cięższych przypadkach,
- dla PTU 100-600 mg/dobę w 2-3 dawkach.
Ponadto u kobiety ciężarnej dopuszczone jest stosowanie małych dawek beta-blokerów np. propranolonu w dawce 20-40 mg co 6-8 godzin przez okres 2-6 tygodni.
Zobacz także: Jak zmienia się poziom hormonów tarczycowych w czasie ciąży?
Jakie zagrożenia dla dziecka ma nadczynność tarczycy u matki?
Zagrożenia dla dziecka wynikające z nadczynności tarczycy u jego mamy wynikają z przepuszczalności łożyska dla TRAb, matczynych hormonów tarczycy i tyreostatyków, mogących prowadzić do płodowej i noworodkowej nadczynności i niedoczynności tarczycy.
Płodowa nadczynność tarczycy
Obserwowana jest u 1-5% dzieci matek z choroba Gravesa Basedowa – aktywną, bądź po leczeniu ablacyjnym. Płodowa nadczynność tarczycy związana z przechodzeniem przez łożysko TRAb może rozwijać się od 20. tygodnia ciąży, po wykształceniu się receptora TSH w gruczole tarczowym dziecka. U noworodka może ujawnić się zaraz po urodzeniu, lub po wygaśnięciu działania tyreostatyków podanych matce, co następuje najczęściej około 10 doby życia. Cechami charakterystycznymi nadczynności tarczycy płodu w badaniu USG są: wole tarczycy ze zwiększonym centralnym przepływem, tachykardia, kardiomegalia, obrzęk płodu, IUGR, przedwczesne dojrzewanie kośćca, przedwczesne zarastanie szwów czaszkowych, zmniejszona ruchliwość dziecka. Podkreśla się ważność oznaczenia u noworodka stężenia TRAb z krwi pępowinowej zaraz po urodzeniu, co w najbardziej czuły sposób pozwala przedwidywać wystąpienie noworodkowej nadczynności tarczycy. Noworodkowa nadczynność tarczycy ma charakter samoograniczający, a długość jej trwania uzależniona jest od szybkości zanikania z krążenia dziecka przeciwciał TRAb.
Zobacz także: Jak leczymy płodową nadczynność tarczycy?
Płodowa niedoczynność tarczycy
Niedoczynność tarczycy u dziecka może rozwijać się na skutek leczenia tyreostatycznego matki prowadzącego do obniżenia stężenia matczynego ft4 przy niskim, bądź negatywnym stężeniu TRAb. Niedoczynność tarczycy w badaniu USG płodu może objawiać się: wolem o zwiększonym ukrwieniu obwodowym, lub wolem z brakiem zwiększonego unaczynienia, bradykardią, IUGR, nadmierną ruchliwością płodu oraz wielowodziem. W przypadku podejrzenia płodowej niedoczynności tarczycy należy zmniejszyć dawkę tyreostatyku przyjmowanego przez kobietę ciężarną, bądź całkowicie go odstawić. W ciężkich przypadkach konieczne może być doowodniowe podanie L-tyroksyny w dawce 200-600 mg co 1-2 tygodnie. Noworodkowa niedoczynność tarczycy związana z leczeniem matki zwykle ustępuje szybko bez leczenia, ale w wybranych przypadkach należy właczyć L-tyroksynę w dawce 10-15 mg/kg/dobę w ciągu 2 pierwszych tygodni życia.
Bibliografia:
1. Ciąża u kobiety z nadczynnością tarczycy, Kamila Tańska, Małgorzata Gietka-Czernel, Post N Med 2017, XXX(12), 689-693
2. Rozwój dzieci matek z zaburzeniami czynności tarczycy, Iwona Bień-Skowronek, Endokrynol,Ped. 2015, 14, 1.
